Lousã a Mexer - Marcha e Corrida

Formulário de inscrição no programa "Lousã a Mexer - Marcha e Corrida"
* Nome:
 
* Data de Nascimento:
 
Morada:

Código-Postal:

Telemóvel:

E-mail:

Foi encaminhado pela sua Unidade de Saude Familiar?:


Se respondeu Sim na pergunta anterior por favor indique a que USF pertence:

Para um acompanhamento mais personalizado os seus dados serão disponibilizados às Unidades de Saúde Familiar do Concelho da Lousã:(Caso não autorize que os seus dados sejam enviados às USF do Concelho assinale "Não")

* Declaro que tomei conhecimento de que, nos termos do nº. 2 do artº. 40º da Lei nº. 5/2007, de 16 de Janeiro, constitui minha obrigação assegurar-me de que não tenho qualquer contra indicação para a prática da atividade física e desportiva em que me inscre:

Caso não autorize que os seus dados sejam usados para divulgação de atividades e projetos da Câmara Municipal da Lousã assinale "Não":

* - Campos Obrigatórios
    
Formulário gerado automaticamente em 25-04-2017 23:20:42.
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