Lousã a Mexer - Marcha e Corrida

Formulário de inscrição no programa "Lousã a Mexer - Marcha e Corrida"
* Nome:
 
* Data de Nascimento:
 
Morada:

Código-Postal:

Telemóvel:

E-mail:

* Sabe Nadar?:
 
* Tamanho de T-Shirt que veste:
 
Foi encaminhado pela sua Unidade de Saude Familiar?:


Se respondeu Sim na pergunta anterior por favor indique a que USF pertence:

Para um acompanhamento mais personalizado os seus dados serão disponibilizados às Unidades de Saúde Familiar do Concelho da Lousã:(Caso não autorize que os seus dados sejam enviados às USF do Concelho assinale "Não")

* Declaro que tomei conhecimento de que, nos termos do nº. 2 do artº. 40º da Lei nº. 5/2007, de 16 de Janeiro, constitui minha obrigação assegurar-me de que não tenho qualquer contra indicação para a prática da atividade física e desportiva em que me inscre:

Caso não autorize que os seus dados sejam usados para divulgação de atividades e projetos da Câmara Municipal da Lousã assinale "Não":

* - Campos Obrigatórios
    
Formulário gerado automaticamente em 19-09-2017 12:54:20.
O seu IP de acesso é 54.92.155.160